Den här webbplatsen använder kakor (cookies). Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder kakor. Vad är kakor?

Blanketter, formulär och enkäter

Det finns blanketter även i BMS

Audiogram
FORMULÄR för hörselkurva

Beslutsstöd - SBAR den blankett kommunsköterska använder vid rådfrågning 

Depressionsskattning
ENKÄT. Självskattningsformulär vid depressioner. Kan lämnas till patienten eller fyllas i på nätet. MADRS (Inst.f. klin. neurovetenskap, KI, Stockholm)

Frågeformulär om smärtproblem
ENKÄT för utredning av psykosociala riskfaktorer vid smärta i rörelseapparaten. Tolkningsmall för både långa och korta versionen(Yrkesmedicin, USÖ) Korta versionen

Färdtjänstintyg

Läkarutlåtande avseende färdtjänst i länet eller riksfärdtjänst. (Länstrafiken i Örebro län)

HAD
ENKÄT för skattning av ångest och depression.

Hornhinnedonation
Fax till hornhinnebanken USÖ för donation.

Körkortsintyg
FORMULÄR för körkortsintyg, förlängning av körkort, diabetesintyg, intyg vid alkohol mm (Vägverket)

LVM intyg
Läkarintyg enligt lagen om vård av missbrukare

Läkemedelsbiverkan
FORMULÄR och blanketter från Läkemedelsverket 

Menstruationsenkät
ENKÄT vid rikliga menstruationer (Kvinnoklin. Lindesberg).

MMT och klocktest
FORMULÄR för MMT screening för kognitivt status. Klockritningstest för bedömning av spatial förmåga, koncentration, insikt mm.

MMSE

Nikotinberoende 
Enkät. Självskattning för bedömning av graden av nikotinberoende. Fagerströmskalan.

PEF kurva

PHQ-9
Lite mer omfattande men validerad för depressionsskattning

Polishandräckning
Begäran omhttps://www.regionorebrolan.se/Files-sv/Örebro läns landsting/Vård och hälsa/För vårdgivare/Vårdpaxis/Dokument/Blanketter, formulr, enkäter/blankett-bitrade-av-polis.pdf polishandräckning vid vårdintyg. Formulär för fax.

Resebyrå- avbeställd resa
Läkarintyg till resebyrå vid avbeställning av resa pga hälsoskäl.

Rättsintyg vid våldtäkt och sexualbrott
Råd och anvisningar för undersökning av målsägande/offer och misstänkta i samband med våldtäkt eller annat sexualbrott (SoS)

Sjukskrivning
FRÅGEFORMULÄR till patient inför sjukskrivning.

Socialstyrelsens blanketter
Lex Maria, vårdintyg, legitimation, specialistkompetens mm.

Transportsedel - avlidna
FORMULÄR som skall följa den avlidna vid tranport till Patologen USÖ


Urininkontinensutredning 
ENKÄT för utredning av urininkontinens hos män.

Urininkontinensutredning
ENKÄT för utredning av urininkontinens hos kvinnor.

Urologi I-PSS
ENKÄT för symtombedömning vid prostatabesvär.

Urologi miktionslista
FORMULÄR för att mäta urinmängd och miktionsfrekvens.

Urologi tidsmiktion
FORMULÄR för att mäta urinflöde.

Vårdintyg
Vårdintygsblanketten enl LPT (SoS).

Vårdintyg o polishandräckning
Förlaga till fax samt information om rutiner vid begäran om polishandräckning vid vårdintyg enl LPT.


Sid-funktioner och -information

Sidan granskades den 11 december 2019

Innehållsansvarig: Sven Röstlund

Publicerad av Maja Blom