Den här webbplatsen använder kakor (cookies). Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder kakor. Vad är kakor?

Diarrétillstånd

Vårdriktlinjer - barnsjukdomar

DIARRÉTILLSTÅND

Akut gastroenterit
 
Kronisk ospecifik diarrè
 
Gluten intolerans/Celiaki
 
Laktosintolerans
 
Komjölksallergi
 
Inflammatorisk tarmsjukdom
 


AKUT GASTROENTERIT

Etiologi och symtombild
  Virus är vanligaste orsaken. Vanligaste patogenen är rotavirus, speciellt under vinterhalvåret, men även calici, norwalk, adenovirus mfl. Symtomen börjar ofta med kräkningar och lätt feber som följs av vattniga diarréer.
  Bakteriell gastroenterit kan ge feber, buksmärtor, tenesmer och blodiga slemmiga dierréer. Vanligaste patogener är salmonella, shigella, campylobacter och E coli.
  Hemolytiskt uremiskt syndrom är ett ovanligt tillstånd som oftast orsakas av verotoxinproducerande E coli (EHEC). Det är ett livshotande tillstånd som ffa drabbar barn i 2-4 års åldern. Efter ca 1 veckas sjukdom ofta med blodiga diarréer kommer tilltagande trötthet, blekhet, ev petechier och avtagande urinproduktion. Remiss barnklinik.


Differentialdiagnos
  När ska man söka andra orsaker till kräkningar och/eller diarré? Ffa om allmäntillstånd och uppskattad dehydreringsgrad inte överensstämmer, vid ikterus, blekhet, oliguri/anuri, kräkningar utan diarré, ont i magen med palpömhet och tecken till chock.
  Orsaker kan vara invagination, meningit/sepsis, UVI, inflammatorisk tarmsjukdom, febersjukdom, cystisk fibros, tumor cerebri, pylorusstenos mm.


Diagnostik
  Viktigast är anamnes och klinisk bild. Bedöm alltid allmäntillstånd och dehydreringsgrad.
Anamnes:
Senaste vikt (BVC-kontroll)? Tumregel: viktnedgång i %=dehydreringsgrad
Hur länge har barnet varit sjukt?
Hur många diarréer/kräkningar per dygn? Blod/slemtillblandat?
Feber?
När kissade barnet senast?
Är barnet som vanligt, leker och är aktivt?
Vätske och matintag senaste dygnet?
Epidemiologi. Andra sjuka i omgivningen?

Status:
Vikt jmf med tidigare vikt!. Allmäntillstånd (nyfiken, leker, avvärjer, apatiska mm) Temp, puls, andningsfrekvens, ev blodtryck. Hudturgor, kapillär återfyllnad, munslemhinna (fuktig?), läppar, ögon (insjukna, tårvätska). Buk.
Provtagning: Undvik onödig provtagning
CRP om misstanke bakteriell genes eller för att utesluta annan infektion. Faeceodling vid misstanke bakteriell genes.

Tropikfaeces efter utlandsvistelse.

Hos äldre barn kan Hb, urinsticka (ketoner?) ge vägledning.


Behandling
Behandling vid akut gastroenterit syftar till att ersätta vätskeförlusterna och ska ske peroralt om barnet inte är allmänpåverkat med svår dehydrering eller chock. Peroral rehydrering sker med vätskeersättning (ORS-Oral rehydration salts). Apotekets vätskeersättning är bästa alternativet, men om det är stängt kan hemlagad vätskeersättning användas. (1 liter uppkokt vatten med 2 msk strösocker och ½ tsk salt). ORS ges med sked eller spruta ex 5 ml varannan minut under den snabba rehydreringsfasen. Fortsatta kräkningar utgör ingen kontraindikation till peroral rehydrering, förutsatt att man uteslutit ileus. Man korrigerar endast för ytterligare förlorad volym. Om peroral rehydrering misslyckas är nästa steg att ge ORS via nasogastrisk sond (remiss barnklinik) Parenteral rehydrering är endast motiverat vid svår dehydrering.

 

GRAD AV DEHYDRERING
 SYMPTOM
 ÅTGÄRD
 
Vikttapp mindre 3 % av kroppsvikt
Pigg och opåverkad. Dricker normalt eller vägrar dricka. Kissat senaste     4 h.
Puls, andning, ögon, munslemhinna, hudturgor, kapillär återfyllnad ua. Varma extremiteter. Ge dygnsbehov av vätska: 100 ml/kg/ dygn upp till 10 kg kroppsvikt.
För varje kg över 10 kg kroppsvikt är dygnsbehovet 50 ml/kg.
Ge 60 ml extra per diarré eller kräkning. Fortsätt med amning resp allmän kost.
 
Lätt till måttlig.
Vikttapp 3-9% av kroppsvikten.  Opåverkad till rastlös, trött eller irritabel.
Törstig, vill dricka.
Kissat senaste 8h.
Normal till ökad puls och andningsfrekvens.
Lätt insjukna ögon med nedsatt mängd tårvätska. Torr munslemhinna.
Nedsatt hudturgor.
Förlängd kapilläråterfyllnad.
Kalla extremiteter.
 Initial rehydrering med 50 ml/kg under 4 h. Därefter underhåll med dygnsbehov enl ovan. Start av normalkost efter 4 h rehydrering. Amning även under rehydreringsfasen.
 
Svår
Vikttapp mer än 9% av kroppsvikt.
 Apatisk, slö, medvetslös. Dricker inte, kan inte dricka.
Ej kissat på 12 h. Tachycardi. I svåra fall även bradycardi.
Svag trådfin eller ej palpabel puls.
Djup ansträngd andning. Djupt insjukna ögon, ingen tårvätska.
Sprickbildning i läppar och munslemhinna.
Kraftigt nedsatt hudturgor (tältningsfenomen).
Kapillär återfyllnad mer än 2 s.
Kallsvettig och blek. Remiss till barnklinik för bedömning.


Remissindikationer
x Om tecken till svår dehydrering med påverkat allmäntillstånd.
¤ Feber mer än 39 gr hos barn under 3 år.
¤ Blodiga diarréer eller buksmärta.
¤ Frekventa kräkningar.
¤ Diarré mer än 8 ggr/dag.
¤ Slö, ikterisk, blek patient.
¤ När peroral vätsketerapi i hemmet misslyckats.
¤ Diarré mer än 2 veckor remiss dagtid
Extra försiktighet vid:
¤ Yngre än 6 månader eller väger mindre än 8 kg
¤ Prematurfött barn, underliggande eller annan pågående sjukdom, ffa hjärtsjukdom och diabetes.

 


KRONISK OSPECIFIK DIARRÉ
Kan bero på snabb tarmpassage i kombination med felaktigt sammansatt kost (för låg relativ fettmängd, för hög fiberhalt). Först efter 3 års ålder rekommenderas att energiandelen fett i barnkosten successivt minskas till 30%, vilket rekommenderas för vuxna. Diarrén klingar ofta av spontant efter 4 års ålder.

Symtom
Långdragna diarrétillstånd med debut efter avvänjning mellan 6 och 20 månader. 4-6 halvfasta/lösa illaluktande avföringar per dag. Ofta osmälta matrester, ej blod. Barnet mår bra, normal tillväxt.

Behandlingsförslag
Extra tillskott av fett, reducerat fiberintag. Undvik fullkornsvälling, fullkornsgröt m.m. Begränsa intag av baljväxter, färsk frukt, bär, råa grönsaker. Viss försiktighet med söta efterrätter och sötsaker. Pröva majsvälling under 14 dagar. Återgå till ordinarie välling vid förbättring. Laktosreducerad kost i 2-4 veckor kan prövas om ingen förbättring på majsvälling (låglaktosvälling). Undvik laktosrik föda såsom ren mjölk, glass, messmör. Ibland går fil, yoghurt och acidophilus bättre. Kokt mat bättre än stekt, skall kombineras med extra fettillskott. Om ovanstående ej ger förbättring ställningstagande till fortsatt utredning, kontakt med barnläkare.

GLUTENINTOLERANS/CELIAKI

Gluten är en proteinkomponent i spannmålsprodukter, som utlöser en immunologisk reaktion med tarmskada som följd, hos individer med celiaki. Polypeptider i vete, råg och korn kan initiera reaktionen, medan havre som regel tolereras.
Incidens
Cirka 1/600-1/1000. Incidensen är ofta högre vid screening, då många med subkliniska symtom förblir odiagnosticerade. Ärftlighet har betydelse och celiaki är överrepresenterade i vissa familjer. Barn med diabetes mellitus, Downs syndrom, Turners syndrom, hypotyreos och andra immunologiska sjukdomar har ökad incidens av celiaki.

Symtom
Varierar med barnets ålder.
· Små barn: viktstagnation, diarré och /eller kräkningar, dålig trivsel, infektionsbenägenhet, ibland avstannad psykomotorisk utveckling.Typiskt är stor prominent buk, smala extremiteter. Obstipation kan även förekomma.
· Äldre barn: Trötthet, håglöshet, buksmärtor, avföringsrubbningar, kortvuxenhet, järnbrist, folsyrabrist. Hudutslag- Dermatitis Herpetiformis

Diagnostik
Barn yngre än 3 år:Antikroppar mot transglutaminas (tTG), Gluteantikroppar (IgA mot gliadin).
Barn äldre än 3 år: tTG.
Vid analyser ingår  total-IgA i provet då brist kan ge falskt negativt svar.
Om positiv serologi eller om klinisk misstanke kvarstår trots negativ eller tveksam serologi skall barnet remitteras till barnläkare för ställningstagande till övrig utredning inklusive tunntarmsbiopsi.
OBS! glutenfri kost får inte introduceras innan diagnosen är fastställd då detta försvårar diagnostiken.

Behandling
Livslång glutenfri kost vilket kräver dietistkontakt.

KOMJÖLKSPROTEINALLERGI
Incidens
Ofta symtomdebut före 6 månaders ålder. Drabbar 2-3% av alla barn i Sverige. Majoriteten dessa tål komjölk efter 2 års ålder. Många av de atopiska barnen kan senare utveckla andra födoämnes- och luftvägsallergier.
Symtom
· Kommer olika snabbt från <1 timme till några veckor.
· Gastrointestinala (diarré, kräkningar, tremånaderskolik eventuellt med blodig avföring).
· Hud (eksem, urticaria).
· Luftvägar (hosta, obstruktivitet).
· Allmänna (failure to thrive, irritabilitet, sömnrubbning, chock).

Handläggning
Vid misstanke om komjölksproteinallergi remiss till barnläkare.
Diagnostiken innefattar noggrann anamnes, bedömning av tillväxtdiagram, pricktest eller RAST, elimination och provokation. Vid sena symtom är RAST och pricktest oftast negativa.

LAKTOSINTOLERANS
Oönskade gastrointestinala reaktioner utlösta av dietärt laktos. Förekommer vid laktasbrist. Laktosintolerans skall skiljas från komjölksproteinallergi.
Laktashalten börjar sjunka i 1-2 års ålder, men symtom på laktosintolerans är ovanligt före 10 års ålder hos svenska barn. Diagnosen bör särskilt hållas i åtanke vid magtarmbesvär hos invadrarbarn eller adoptivbarn av utomeuropeisk bakgrund. Laktaspersistens (fortsatt höga nivåer av laktas i vuxen ålder) orsakas av en mutation och nedärvs autosomalt dominant. Skandinavien har den högsta frekvensen av laktaspersistens i världen.

Mest laktos finns i messmör och mesost. Ett glas mjölk innehåller 10 gram laktos. Hårdost innehåller ej laktos. Ofta tolereras yoghurt och fil bättre än vanlig mjölk.

Diarré och/eller buksmärtor, gasbildning, flatulens – utlöses av mjölk- eller mjölksockerrika maträtter. Symtomen kommer inom några timmar, men ibland kan sambandet vara svårt att notera om mjölkprodukter konsumeras flera gånger dagligen.

Diagnos
Fråga efter hereditet för laktosintolerans.
Vid misstänkt laktosintolerans: Elimination (uteslut drickmjölk, fil, välling och glass) i 2 veckor och därefter provokation (återgång till normalkost) i 2 veckor. Diagnosen verifierad om positivt utfall dvs besvärsfri på elimination och sen åter besvär vid provokation. Barn med stark hereditet för laktosintolerans behöver ej provoceras om de blir besvärsfria på laktosreducerad kost. Glutenprov för uteslutande av sekundär laktosintolerans pga celiaki.  
Det är sällan motiverat att ta prov för Laktas genotypning.

Behandling
· Dietföreskrifter: Vid laktosintolerans tolererar patienten nästan alltid en viss mängd laktos då laktasbristen mycket sällan är total. Toleransnivån ligger på ca 5 g laktos/måltid men variationen är stor mellan olika individer. Remiss till dietist om större dietjusteringar krävs.
· Kalktillskott? Vid laktosintolerans kan bristande kalkintag bli problem. Eftersom hårdost och yoghurt är viktiga kalkkällor, som tolereras av många med laktosintolerans, behövs dock sällan kalktillskott i form av kalktabletter.
· Låglaktosprodukter: Flera låglaktosprodukter finns i vanliga livsmedelsaffärer. Dessa kan med fördel rekommenderas istället för att förbehandla mjölk med laktasdroppar (Kerulac). Låglaktosprodukter ger samma kalktillskott som vanlig mjölk.
· Laktosintolerans utan bakomliggande sjukdom kan ej betraktas som sjukdom. Den laktosreducerade kosten kan i de flesta fall kompenseras med ökat intag av andra födoämnen. Av detta skäl sällan aktuellt med livsmedelsanvisning på låglaktosprodukter.
· Laktaspreparat. Rekommenderas i första hand som ”social” tablett att användas vid enstaka tillfällen. Kapslarna, som även kan öppnas och innehållet strös över maten, intas före eller i samband med måltid. Finns receptfritt på apotek eller förskrivs på livsmedelsanvisning. Flera preparat finns: Lactrase, Lactaid och Kerutabs.

Uppföljning
Återbesök/telefonkontakt efter 6 månader. Ta ställning till om intolerans kvarstår, överdriven kostreduktion, toleransnivå och tillväxt. Vid osäkerhet om intoleransen kvarstår kan ny provokation genomföras.

INFLAMMATORISK TARMSJUKDOM
Incidens
Uppskattningsvis nyinsjuknar ca 100 barn/år under 16 år i inflammatorisk tarmsjukdom i Sverige. Förekommer även hos barn från c:a 2 år, men ytterst ovanligt. Incidensen ökar i prepuberteten med en topp vid 16-20 år. Ärftlighet är en stark riskfaktor.

Symtom
Vid ulcerös colit, blodiga, slemmiga diarréer, tenesmer. Mb Crohn har ofta tystare debut. Typiskt är diarré, buksmärtor, nedsatt aptit, subfebrilitet eller feber, viktnedgång, tillväxtretardation, sen pubertet, perianala fistlar, abscesser och aftösa sår i slemhinnorna från mun till anus.
Extraintestinal symtom tex ledbesvär, irit kan förekomma redan vid debut.

Utredning
Noggrann anamnes inklusive uppfödning, kost, atopi, födoämnesallergi, infektionsbenägenhet, bedömning av tillväxtkurvor.
Klinisk undersökning.
Exempel på provtagning: Hb, TPK, CRP, SR, ASAT, ALAT, LD, GT, glutenserologi, vävnadstransglutaminas (tTG) samt gliadin-ak (barn <3 års ålder), RAST (komjölk), avföringsodlingar, tropikfaeces, F-Hb. Provtagning faeces-Calprotectin, om negativ mycket liten sannolikhet för IBD.
Förhöjd SR, CRP, anemi eller trombocytos stärker misstanken. Vid misstanke alltid remiss till barnläkare.

 


Sid-funktioner och -information

Sidan granskades den 1 februari 2011

Innehållsansvarig: Sven Röstlund

Publicerad av Sven Röstlund