Den här webbplatsen använder kakor (cookies). Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder kakor. Vad är kakor?

Ont i ryggen

Vårdriktlinjer

Centrala budskap i SBU:s rapporter "Ont i ryggen, ont i nacken" (2000 nr 145/1 och 145/2) är följande:

  • I    det tidiga omhändertagandet har stor betydelse för prognosen
  • II   psykologiska faktorer har stor betydelse för risken att utveckla långvariga besvär
  • III  primärvårdens roll är central för att åstadkomma en god vård för denna patientgrupp.

"Vårdriktlinjer vid ont i ryggen" är ett försök att översätta SBU:s nationellt framtagna kunskapssammanställningar till lokala vårdriktlinjer användbara i primärvården och göra dem tillgängliga via primärvårdens websida VÅRDPRAXIS.

Dokumentet finns i två parallella versioner, en som vänder sig till läkare och en till sjukgymnaster. Dispositionen är den samma i de båda versionerna och flera av länkarna till fördjupningsavsnitt är gemensamma. Vårdriktlinjer för distriktssköterskor vid telefonrådgivning kommer att tillfogas senare.

Behovet av ett gott samarbete mellan läkare och sjukgymnaster kan inte nog poängteras. Det har också blivit tydligare efter att remisstvånget till sjukgymnast avskaffades juli 2001. Patientens första kontakt kan vara antingen läkare eller sjukgymnast men ganska snart uppkommer behov av samråd och samarbete mellan dessa. Förhoppningsvis kan detta dokument bidra till att detta samarbete utvecklas.

I TIDIGA BESVÄR
De allra flesta patienter som söker med besvär av värk i nacke eller rygg är okomplicerade i den bemärkelsen att tillståndet är självläkande. Både läkare och patient uppfattar situationen som hanterbar och konsultationen kan vara snabb och problemfri.

Några patienter kommer dock att återkomma flera gånger med likartade besvär och ytterligare några utvecklar långvariga svårbehandlade smärttillstånd. En rimligt antagande utifrån rapporten är att en bra och förtroendeingivande första konsultation minskar risken för en sådan negativ utveckling. De viktigare beståndsdelarna i en sådan god konsultation är, enligt rapporten, följande:

Anamnes

  • Lyssna på patientens beskrivning av symtomen
  • Fråga efter patientens egna tankar och föreställningar om besvären

Att lyssna aktivt och att uppmärksamma även patientens egna föreställningar är grunden i ett kognitivt förhållningssätt

Status

  • Gör en bra basal undersökning av patienten

En väl genomförd undersökning inger förtroende och bidrar till att skapa trygghet Patienten ska vara avklädd. Arbeta lugnt och systematiskt. Ta i patienten!

Ta ställning till

  • Röda flaggor
  • Sjukgymnastkonsultation
  • Behov av återbesök för fördjupad bedömning

Om du redan nu bedömer att problemet kan bli långvarigt eller komplicerat: gå till nästa avsnitt – "När det börjar bli problem"

Behandling

  • Bekräfta besvären och kommentera dina undersökningsfynd
  • Ge en begriplig förklaringsmodell till besvären.
  • Ställ frågor för att kontrollera att du och patienten förstår varandra

Att ta hänsyn till och att använda patientens egna kunskaper och erfarenheter är en viktig del i ett kognitivt förhållningssätt

II NÄR DET BÖRJAR BLI PROBLEM
När besvären inte minskar i den takt som kan förväntas, när besvären återkommer tidigare eller oftare än förväntat eller när det i något annat avseende börjar verka komplicerat finns det skäl att göra en del kompletterande undersökningar.

Anamnes

  • Lyssna på patientens beskrivning av symtomen
  • Fråga efter patientens egna tankar och föreställningar om besvären
    Oro för allvarlig sjukdom eller skada. Oro för framtida konsekvenser av besvären (för familjeliv, arbete mm). Att lyssna aktivt och uppmärksamma även patientens egna föreställningar är grunden i ett kognitivt förhållningssätt.
  • Fråga efter symtom på depression och ångest
  • Fråga efter hur patienten hanterar smärtan (coping-strategier)
  • Fråga efter sociala förhållanden

Status

  • Gör en bra basal undersökning av patienten
    En väl genomförd undersökning inger förtroende och bidrar till att skapa trygghet. Patienten ska vara avklädd. Arbeta lugnt och systematiskt. Ta i patienten.

Arbetsinstrument som kan användas som komplement

Smärtritning med VAS skala
Ger värdefull information om smärtutbred

Frågefomulär om smärta
Validerat formulär som ger en totalpoäng som anger risk för att besvären blir långvariga.

Ta ställning till

  • Röda flaggor
  • Gula flaggor
  • Samråd med sjukgymnast för gemensam vårdplanering

Behandling

  • Utvärdera och vid behov förbättra smärtlindringen
    Ge helst analgetika i fast dosering och i begränsade perioder
  • Samarbeta med sjukgymnast
    Etablera ett "miniteam" för att tillsammans kunna ge enhetliga svar på patientens frågor, dra åt samma håll när det gäller aktivitet, läkemedelsbehandling och sjukskrivning osv.
  • Ta ställning till sjukskrivning
  • Använd svaren på smärtformulärets frågor för diskussion med patienten. T ex om smärthantering, smärtans effekter på dagliga aktiviteter, smärtans svårighetsgrad, depression mm
  • Använd vid behov annan kompetens inom eller utanför vårdcentralen
    Utnyttja vid behov kurator eller psykolog om sådan finns inom organisationen. Tag reda på om det finns företagshälsovård och ta ställning till behovet av att remittera patienten dit.

Indikationer för bilddiagnostik vid besvär från ländryggen

  1. Vid följande tillstånd görs MR (utan föregående slätröntgen): 
    * Symtom och fynd som vid diskbråck som inte har klart förbättrats 6 veckor efter debuten
    * Symtom och fynd som vid spinal stenos som kvarstår i minst 12 månader
  2. Vid följande tillstånd görs slätröntgen:
    * Misstänkt skelettskada
    * Misstänkt spondylolishtes
  3. Vid följande tillstånd görs skelettscint
    * Ländryggsvärk hos patient som har eller har haft en malign sjukdom

Indikationer för remiss till ryggsektionen på ortopedkliniken USÖ

För att på bästa sätt utnyttja kirurgisk kompetens är det av stort värde att rätt patienter remitteras till ortopedkirurgiska klinikens ryggsektion därför är följande tillstånd aktuella:
Patient som kan tänka sig kirurgi. I princip går alla ryggsjukdomar att operera men få patienter har nytta av kirurgi. Om patienten inte kan tänka sig kirurgi är remissen till ortopedkliniken meningslös.

  1. MR-verifierat diskbråck med ischias som inte förbättrats på 2- 3 månader.70 % av patienter med symptomgivande diskbråck läker ut på 3 månader
  2. MR-verifierad spinal stenos med bensymptom som pågått minst 12 månader. Patienter med kort gångsträcka (<100m) och med få bisjukdomar har visats sig ha mest nytta av kirurgi
  3. Rtg-verifierad spondylolisthes som inte förbättrats trots 3-6 månaders stabiliseringsträning
  4. Kronisk lumbago med smärtduration på minst 12 månader och utebliven förbättring trots multimodal rehabilitering. Den gruppen är den mest svårvärderade men internationella och svenska studier ha visat att aktiv multimodal rehabilitering kan ge minst lika stor effekt som fusionskirurgi. Diskproteskirurgi är fortfarande att betrakta som experimentell kirurgi.

III NÄR BESVÄREN ÄR LÅNGVARIGA
När besvären är långvariga finns det enligt rapporten stöd för att multidisciplinär bedömning och behandling är bättre än konventionellt arbetssätt. För att bättre kunna förstå och behandla patienter med långvarig värk behöver ett traditionell biomedicinskt synsätt kompletteras med kunskaper om smärtans psykologi. I rapporten framhålls bland annat psykologiska faktorers betydelse för övergången från akut till kronisk smärta.

Att arbeta i team är en utmaning och en möjlighet för primärvården. Primärvården har bred kompetens och kunskap om lokalsamhället som kan utnyttjas för att bygga upp ett sådant arbetssätt. Den praktiska utformningen av arbetet måste utgå från vårdcentralens egna förutsättningar

Anamnes, status och överväganden

se ovan

Behandling

Utnyttja annan kompetens inom och utom vårdcentralen

  • Läkare och sjukgymnast bildar ett "miniteam"
    Samarbete för samsyn, gemensamt förhållningssätt
  • Samarbeta med kurator eller psykolog
    För fördjupad analys av psykosociala förhållanden. Möjlighet till korttidsinsatser av kognitiv terapi om sådan kompetens finns
  • Utnyttja om möjligt kompetens utanför vårdcentralen
    -  Arbetsterapeut
    -  Ergonom
    -  Försäkringskassan
    -  Arbetsförmedlingen

Exempel på multidisciplinärt arbete i primärvård

UTBILDNING FÖR LÄKARE
Ortopedisk medicin OMT
Läkare behöver utbildning i undersökningsmetodik för att kunna göra en strukturerad och systematisk undersökning av rörelseapparaten samt för att underlätta samarbetet med sjukgymnast.

En förbättrad kompetens innebär att man kan ge en begriplig förklaring till patienten om orsaken till besvären. En bra undersökning skapar förtroende, som är en viktig del i behandlingen.

Förslag: Läkare genomgår utbildning motsvarande Svensk Förening:s för Ortopedisk Medicin utbildningar DE och DR för läkare ( 5+5 dagar).

Kognitiv samtalsmetodik
Utbildningen förmedlar grunderna inom kognitiv beteendeterapi och lär ut några tekniker för kognitiv samtalsmetodik. Förslag utbildning motsvarande 3-5 dagar gärna uppdelade i 2-3 seanser med mellanliggande hemuppgifter.

Kvalitetsutveckling
Läs mer om förslag till hur organisationen kan utvecklas och hur arbetet med patienter med ryggsmärta kan kvalitetssäkras.


Sid-funktioner och -information

Sidan granskades den 8 februari 2010

Innehållsansvarig: Sven Röstlund

Publicerad av Maria Wistrand