Internutredning
Internutredningen visar på att APO-dosjustering inte genomfördes, och att det kan ha funnits brister i kommunikation mellan läkare och övrig personal, samt mellan öppenvårdens personal och personalen från boendet, som orsakat att medicinändringen inte påbörjades som planerat.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat
Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Sammanfattning av IVO:s beslut
2025-08-29, diarienummer 3.1.1-07518/2025
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Kontaktperson
Spyridon Kilaidakis
Chefläkare Område psykiatri
Växel
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Hur kan vi göra sidan bättre?
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 1 september 2025