Internutredning
En internutredning har gjorts som visar att bidragande orsaker till det inträffade är dels missar i kommunikationen, det handlade om en styrka som inte finns på berörd avdelning, dels att kartongens utformning med angiven text utgör en risk för förväxling. För att minska risken för förväxling av dos bör Eped användas samt att Fragmin beställs i färdig dos.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
På grund av att händelsen innebar en risk för allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Kontakter
Verksamhetschef
Camilla Wass
Chefläkare inom Område specialiserad vård
Anneli Påhlson
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Hur kan vi göra sidan bättre?
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 7 januari 2026