Region Örebo county Region Örebo county
Search

2022-09-01 Allmänpsykiatrin

Published: 2022-09-02 08:44

Patient som under vistelse på avdelning faller till golvet. Patienten överförs till akutmottagning senare samma dag och där konstateras en blödning i hjärnan. Patienten läggs sedan in på somatisk avdelning och vårdas där för infektion i blodet, covid-19 och hjärnblödning, men avlider där drygt tre veckor efter fallet.

Internutredning

Internutredningen visar på brister i följsamhet till rutin för fallriskbedömning.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2023-06-22, diarienummer 3.1.1-33564/2022

IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Kontaktperson

Spyridon Kilaidakis

Chefläkare Område psykiatri

Did the content help you?

Last updated: Monday, June 26, 2023