2026-09-14 Verksamhetsområde ortopedi och handkirurgi
En patient med diabetes inkommer för en ryggoperation. Det saknas ordinationer på långtidsverkande insulin som ges via patientens insulinpump. Patientens behandling utgörs i stället enbart av korttidsverkande insulin vilket leder till att denne utvecklar en så kallad ketoacidos. Det blir nödvändigt att behandla detta tillstånd på intensivvårdsavdelningen. Händelsen bedöms vara undvikbar om korrekt ordination givits av långtidsverkande insulin till patientens insulinpump.
Internutredning
Verksamhetens utredning har identifierat brister i läkemedelsavstämning, dokumentation och uppföljningen av patientens insulinbehandling.
En rutin har upprättats som bland annat är riktad mot hur ordinationer ska ges i en insulinpump.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt lex Maria.
Kontakter
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Hur kan vi göra sidan bättre?
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 14 september 2026