2020-06-29 Allmänpsykiatrisk öppenvård, Område psykiatri

Patienten remitterades till psykiatrin i Örebro från annan ort. För att kunna bedöma remissen begärdes journalkopior från den remitterande verksamheten. På grund av administrativa brister kom det emellertid att dröja fyra månader innan man hanterade remissen med tillhörande journalkopior.

Under denna tid hade anhörig hört av sig till psykiatrisk akutmottagning och uttryckt oro för sin närstående. Vid ett tillfälle kom patienten in med polishandräckning till psykiatriska akutmottagningen efter att ha genomfört en självskadehandling. Den fördröjning som skett innan kontakt med psykiatrisk öppenvård har etablerats har inneburit att patienten riskerat att råka ut för allvarlig vårdskada.

Internutredning

En internutredning är gjord. Denna visar att händelseförloppet har inneburit fördröjd behandlingskontakt vilket kan ha bidragit till försämrat mående och förhöjd suicidrisk. Patienten riskerar att försämras om det uppstår avbrott i läkemedelsbehandling.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut
2020-10-26, diarienummer 3.1.1-24799/2020

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.