Patient inneliggande på Beroendecentrums vårdavdelning där man vid somatisk undersökning upptäckte blåsljud på hjärtat som remitterades vidare för ultraljudsundersökning. Undersökningen genomfördes några dagar senare och visade ett hjärtfel. Remissvaret mottogs av ansvarig läkare, men inga åtgärder vidtogs vid det tillfället. Vid ett senare läkarbesök hos annan läkare upptäcktes att patienten inte remitterats vidare, och remiss skickades då till hjärt-lung-fysiologiska kliniken.
Internutredning
Internutredningen visar att det funnits risk för allvarlig vårdskada om patienten inte hade remitterats vidare i tid.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat
Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Sammanfattning av IVO:s beslut
2021-02-15, diarienummer 3.1.1-59471/2020
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Kontaktperson
Spyridon Kilaidakis
Chefläkare Område psykiatri
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Skicka gärna förslag till oss på hur sidan kan förbättras
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 15 januari 2021