Du är på Region Örebro läns webbplats.

Logotyp för webbplatsen Logotyp för webbplatsen

2021-10-07 Allmänpsykiatrisk öppenvård, Område psykiatri

Publicerad: 2021-10-08 13:16

Patient med lång och omfattande kontakt med psykiatrin. Patienten behandlades i perioder inom heldygnsvården enligt LPT (lag om psykiatrisk tvångsvård). Efter utskrivning från det senaste vårdtillfället inom heldygnsvården har patienten tät kontakt med sin fasta vårdkontakt inom den psykiatriska öppenvården. Patienten hittas avliden på allmän plats en dag efter senaste öppenvårdskontakt. Enligt obduktionsrapporten är dödsorsaken en överdos av insulin.

Internutredning

Internutredningen visar på brister gällande vårdplanering och samordning.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2022-02-03, diarienummer 3.1.1-37631/2021

IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Kontaktperson

Spyridon Kilaidakis

Chefläkare Område psykiatri

Hade du nytta av innehållet på denna sida?

Senast uppdaterad: den 4 februari 2022