Du är på Region Örebro läns webbplats.

Region Örebro län Region Örebro län
Sök

2025-12-17 Område nära vård

81-årig kvinna med tolkbehov och demenssjukdom som fått sämre balans och ramlat flera gånger senaste veckorna söker vårdcentral och träffar tillfällig distriktsläkare A för bedömning.

Besöket genomförs utan vare sig statusundersökning eller anamnes då tolk inte är på plats. Dotter anländer tio minuter in i besöket och försöker förmedla den akuta försämringen men blir inte lyssnad på. Patienten bedöms vara försämrad i sin demens och rekommenderas en rullator, vilket fysioterapeut B inte håller med om då det finns stor fallrisk. Patienten rekommenderas söka akutmottagningen vilket också sker nästkommande dag efter ytterligare fall i hemmet. Patienten har då en nytillkommen fraktur i ansiktet samt tecken på tidigare hjärnblödning, som förklarar den plötsliga försämrade balansen.

Vårdgivarens analys

Brister i handläggningen där man inte följt riktlinjer och rutiner för besök, tolkbehov har inte tillgodosetts och patienten har fått felaktig diagnos.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar

Som ett led i patientsäkerhetsarbete i Område nära vård anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

Kontakter

Henrik Ahlin

Distriktsläkare

Hade du nytta av innehållet på denna sida?

Senast uppdaterad: den 17 december 2025

Läs mer om Lex Maria-ärenden 2025

Bläddra bland resultaten på din sökning